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Vigência:
à
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Seguro Novo
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Renovação
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Cia Atual:
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Bônus:
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| *Nome(Dut): |
| Data Nasc.: |
RG: |
Data Emissão: |
Org.Emissor: |
| *CPF: |
*Estado Civil: |
| CNH: |
*Data da 1° hab.: |
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| Endereço: |
Complemento: |
Bairro: |
| Cidade: |
*CEP: |
| *Profissão: |
| *Telefones: |
E-Mail: |
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Dados do Condutor Principal |
| *Nome: |
| *Data Nasc.: |
*Estado Civil: |
| *CPF: |
RG: |
Data Emissão: |
Org.Emissor: |
| CNH: |
*Data da 1° hab.: |
| *Profissão: |
| *Relação do Principal Condutor com o Segurado: |
| *Outros Condutores: |
| Nome: |
Data Nasc: |
Estado Civil: |
| Nome: |
Data Nasc: |
Estado Civil: |
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Dados do Veículo |
| Marca: |
*Veículo: |
| *Ano/Modelo: |
*Placa: |
*Portas: |
| *RENAVAM: |
Chassi: |
| 0 Km |
Câmbio: Manual Automático |
| Cor: |
Combustível: |
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| *Uso do Veículo |
| Locomoção Diária |
Só Lazer |
Comercial - Visitas à Clientes |
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| *Possui Garagem: |
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Em Casa Sim Não
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No Trabalho
Sim Não
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Não utiliza para ir ao trabalho / Não trabalha
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Na Escola/Faculdade
Sim Não
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Não estuda / Não utiliza
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| Tipo de Residência: |
Apto
Casa
Casa em condomínio
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| Possui Portão |
Automático Manual
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| Existem condutores entre 18 e 25 anos, residentes com o segurado?
Sim Não
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| Distância Casa ao Trabalho (Km): |
| Quilometragem Média Diária (Km): |
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| Possui Anti-furto?
Sim Não
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Qual tipo? |
| Obs: |
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| Opcionais |
| Ar Condicionado |
Air Bag |
Teto Solar |
| Direção Hidráulica |
Freios ABS |
Câmbio Automático |
| Travas Elétricas |
Vidros Elétricos |
Bancos de Couro |
| Outros: |
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Cia. Seguradoras |
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